היסטוריה: השיחה עם הרופא

באנמנזה, הרופא שואל את המטופל שאלות אודות תסמינים, הרגלי אורח חיים ומחלות קודמות

התוכן שלנו נבדק בתרופות רפואיות

היסטוריה רפואית יסודית היא לרוב מחצית הדרך לאבחון

© Jupiter Images GmbH / Photos.com

המושג "אנמנזה" מקורו ביוונית ופירושו "זיכרון". זה מתאר את שיחת הרופא עם המטופל. ככלל, הרופא מוביל את השיחה בשאלות עומק.

לשם מה משמשת האנמנזה?

לאנמנזה יש כמה מטרות: הרופא מנסה להבין את תלונותיו של המטופל ולקבל מידע רלוונטי מבחינה רפואית להמשך פעולתו. בנוסף, הרופא גם רוצה להניח את היסוד ליחסי אמון רפואיים טובים, שהם בדרך כלל תנאי חשוב להצלחה בחולה. לדוגמא, לרוב הרופא צריך לשאול על רקע פסיכולוגי, חברתי ומקצועי. נושאים כאלה לפעמים לא נוחים לאלה שנפגעו וזה יכול לקחת אומץ לדבר עליהם. עם זאת, כאשר הרופא והחולה מתייחסים זה לזה בצורה סומכת, קל יותר לבטא רגשות ונסיבות לחוצות. אווירה של כבוד הדדי עוזרת גם לשקלל את הצעדים הבאים יחד.

כיצד מתנהלים הרופאים עם האנמנזה?

האנמנזה היא אינדיבידואלית כמו כל מטופל. איך זה עובד תלוי במצב המתאים. עם זאת, לעתים קרובות רופאים מכוונים את עצמם לתכנית. סדר הנקודות הבודדות יכול להשתנות. בסוף או במהלך האנמנזה, הרופא מציין את כל המידע החשוב כך שניתן יהיה לגשת אליו שוב מאוחר יותר.
זה בדרך כלל מתחיל בתסמינים הנוכחיים של המטופל. "מה מביא אותך אלי?" היא שאלת היכרות שנבחרה לעתים קרובות על ידי הרופא. המטופל מתאר את הסימפטומים שלו. הרופא מקשיב ושואל אם הוא זקוק לפרטים נוספים על מנת לבצע אבחנות חשודות ולתכנן את דרך פעולתו להמשך הטיפול בחולה.

היסטוריה אישית

ההיסטוריה האישית היא על ההיסטוריה הקודמת או הרפואית של המטופל. זה כולל, למשל, מידע על:

• מחלות קודמות
• פעולות
• הפרעות בריאותיות כרוניות (מחלות קודמות)
• אלרגיות וחוסר סובלנות למזון.

גם אם, למשל, לחץ הדם או רמות הכולסטרול התנורלו בזמן נטילת התרופות, המחלה עדיין קיימת ויש להזכיר אותה. באופן כללי, מידע כזה יכול לעתים קרובות לספק רמזים לגבי הסיבה לתלונות הנוכחיות. הרבה שאינו נופל במונח "היסטוריה רפואית" במבט ראשון, מעניין לעיתים קרובות: לדוגמה, ניתן להשתמש במידע על הריונות אפשריים וטיולים בינעירוניים בעבר הקרוב, מה שמכונה "היסטוריית נסיעות" למצוא את הסיבה לעזור בתלונות.

היסטוריה משפחתית

מחלות מסוימות הינן גנטיות, או לפחות קיימת רגישות גדולה יותר למחלות אלו עקב המייקאפ הגנטי. אלה כוללים, למשל, מחלות ראומטיות וסוגים מסוימים של סרטן. מה שמכונה מחלות אורח חיים כמו לחץ דם גבוה וסוכרת מופיעות לעתים קרובות יותר במשפחות. לעיתים קרובות יש להם לפחות חלק מהגורמים הגנטיים שלהם. בנוסף, חולים יכולים לחלות במחלות זיהומיות בסביבה המשפחתית. כאשר לוקחים היסטוריה משפחתית, הרופא שואל על מחלות תכופות בקרב קרובי משפחה חיים, אך גם על סיבות המוות של קרובי משפחה שכבר נפטרו.

היסטוריה צמחית

לעומת זאת, האנמנזה הווגטטיבית מתמקדת בתפקודי גופו של המטופל. הרופא שואל האם צריכת מזון, תפקודי הפרשה ונשימה אינם תקינים או השתנו לאחרונה. באופן ספציפי, למשל, זה בערך

• אובדן תיאבון
• בחילה
• עלייה או ירידה במשקל
• בעיות בתנועות מעיים ובהטלת שתן
• חום
• הפרעות שינה
• סחרחורת

אם הביצועים, כמו עלייה במדרגות או הליכה למרחקים ארוכים, התדרדרו משמעותית, יש להזכיר זאת גם.

ידיעת שם התרופה שנטלת מקלה על הרופא לקחת את היסטוריית התרופות

© istock / SKDAWUT14

היסטוריה של תרופות

התרופות שהחולים כבר לוקחים מתייחסות לטיפול הנוכחי במחלות קיימות. במהלך היסטוריית התרופות, הרופא מעוניין באיזו תרופה המטופל נוטל, מאילו סיבות ובאיזה מינון. נדון כאן גם באלרגיות לתרופות. חולים שוכחים לעיתים קרובות להזכיר תרופות כגון אמצעי מניעה ("הגלולה"), אינסולין או תרופות ללא מרשם. עם זאת, חשוב שהרופא יידע על תכשירים כאלה. לדוגמה, הם יכולים להשפיע על האופן שבו תרופות אחרות פועלות.

אנמנזה למאכלים יוקרתיים

ההיסטוריה הרפואית מאפשרת לרופא להעריך את גורמי הסיכון של המטופל. אלכוהול, סיגריות וסמים עלולים לעורר או להחמיר מחלות שונות. גם אם זהו נושא לא נעים, הרופא יכול לשאול כאן באופן מדויק יותר: לעתים קרובות חשוב כמה וכמה זמן נצרכים ממריצים. לדוגמא, צריכה גבוהה של אלכוהול עלולה להוביל למחלת כבד שומני, וצריכת אלכוהול לטווח ארוך מאוד משפיעה לעיתים קרובות גם על הלבלב. דווקא בגלל שהנושא מאוד רגיש, יש חשיבות רבה למסגרת דיון מהימנה. לכן יכול לקרות שכל הנלווים (אלה יכולים להיות גם הורים או בני זוג מגיל מסוים של ילדים) מתבקשים על ידי הרופא לעזוב את החדר אם המטופל רוצה יותר פרטיות.

היסטוריה חברתית

ההיסטוריה החברתית מאירה את מצבו החברתי ואת תפקיד המטופל. גורמי סיכון תעסוקתיים משחקים כאן תפקיד חשוב: מה שמכונה מחלות מקצוע יכולות לנבוע ממתח האופייני למקום העבודה. לדוגמא, אופים רבים סובלים ממחלות אסטמה אלרגיות הנגרמות על ידי אבק קמח, מה שמכונה "אסתמת האופה". אך בדרך כלל לחץ פיזי ופסיכולוגי גבוה בעבודה יכול לגרום גם להפרעות בריאותיות. בנוסף, הרופא שואל באנמנזה החברתית עד כמה הסביבה החברתית של המטופל מקיפה ויציבה: האם המטופל סובל מקונפליקטים משפחתיים? האם הוא מקבל תמיכה כשהוא חולה? האם הוא יכול לחיות לבד וזקוק לטיפול?

לפעמים קרובי משפחה יכולים לספק מידע נוסף יקר ערך

© Thinkstock / Hemera

כיצד יכולים החולים להתכונן?

במיוחד עם היסטוריה רפואית ארוכה, זה יכול להיות שימושי לרשום הערות על מחלות וטיפולים קודמים. חולים שיודעים מתי ומדוע הציגו את עצמם בפני איזה רופא או בית חולים מקלים עליהם לעיתים קרובות לבצע אבחנה. ניתן להימנע מבדיקות כפולות מיותרות גם על ידי מתן פרטים מדויקים.

לעתים קרובות חולים כבר מביאים רשימה של התרופות שהם לוקחים איתם. זה מקטין את הסיכון לשכוח בטעות תכשיר. לעתים קרובות, רופאים כלליים מעניקים למטופליהם רשימה כזו על פי בקשה כאשר הם צריכים לפנות לרופא אחר. במקרים מסוימים תעודת החיסון שהבאת איתך יכולה לעזור גם.

כמובן, ישנם גם מצבים בהם האנמנזה מתקצר מאוד. אם תציג את עצמך בחדר המיון עם תסמינים חריפים כגון קוצר נשימה או עצם שבורה, הרופא המטפל כנראה ישמיט חלקים מהסעיפים הנ"ל וימקד את השאלות בבעיות הנוכחיות ובטיפול המיידי שלהן.

מתי אנשים אחרים יכולים לעזור?

לפעמים זה יכול להיות הגיוני שאנשים אחרים מספקים לרופא מידע. למשל, כאשר מטופל עבר. או אם מדובר בהפסקות נשימה בלילה, למשל, לקרוב יש בדרך כלל מידע מפורט יותר לדווח. מידע כזה נקרא היסטוריה של צד שלישי.

באופן עקרוני, הרופא כפוף לחיסיון. תוכן האנמנזה נשאר אפוא חסוי.

לְהִתְנַפֵּחַ:
1. Neurath M, Lohse A: רשימת אנמנזה ובדיקה קלינית, מהדורה 5, שטוטגרט Thieme Verlag 2018
2. Seiderer-Nack J, שטרנפלד A: אנמנזה ובדיקה גופנית, מהדורה שלישית, lehmanns media Berlin 2012
3. Willms L, Hayer L, Kattner A et al.: הוראות מעשיות: דיון מטופל - נימוסי אנמנזה קצרים. בתוך: Via medici 2010, 15: 52-54

הערה חשובה:
מאמר זה מכיל מידע כללי בלבד ואין להשתמש בו לצורך אבחון עצמי או טיפול עצמי. הוא לא יכול להחליף ביקור אצל הרופא. למרבה הצער, המומחים שלנו לא יכולים לענות על שאלות בודדות.