הוצאות רפואיות: מה שקופת החולים משלמת עבור הכל

היתרונות של ביטוח הבריאות מוגבלים. אך לעתים קרובות הם מחזירים יותר ממה שחולים חושבים. מה שאתה משלם עבור דמי מחלה, משקפיים, הוצאות נסיעה, שיניים תותבות וקבלת חוות דעת שנייה

מתוך 41.2 מיליון אנשים עם אמטרופיה בגרמניה, 1.4 מיליון זכאים לתמיכה כספית מביטוחי בריאות סטטוטוריים

© Getty Images / Westend 61

דמי מחלה

אם עובד נעדר יותר מששה שבועות בגלל אותה מחלה, אין עוד שכר. לאחר מכן הקרן מעבירה דמי מחלה עד 72 שבועות.
לכן חשוב לשלוח את תעודת אי כושר העבודה לחברת ביטוח הבריאות בשבוע הראשון למחלה - רצוי בדואר רשום.

יש להגיש כל תעודת מעקב שלאחר מכן גם ללא פערים ומיד על מנת לא לאבד תביעות כלשהן. לאחר 78 שבועות של אי כושר עבודה בסך הכל, המטופל יכול להגיש בקשה לקבלת דמי מחלה רק שלוש שנים לאחר האבחנה הראשונית לאותה מחלה.

מי משלם?

מעסיק (עד שבוע 6) 100%

ביטוח בריאות סטטוטורי (שבוע 7 עד 78) 70% מהשכר ברוטו, מקסימום 90% מהשכר הנקי

רגולציה תלויה בחוזה של ביטוח פרטי ("דמי מחלה יומיים")

משקפיים

מבוגרים צריכים לשלם על עזרים חזותיים כמו משקפיים ועדשות מגע מכיסם האישי. יוצא מן הכלל: אם הראייה היא יותר משש דיופטרים או יותר מארבעה דיופטרים במקרה של אסטיגמציה ומחלות עיניים קשות, ביטוחי הבריאות הסטטוטוריים משלמים קצבה קבועה.

זה בין 10 ל -112 אירו לכוס ותלוי בעיקר בחומר. המבוטח תמיד צריך לשלם עבור מסגרת המשקפיים ותוספות אפשריות.

עבור עדשות מגע, הסובסידיות זמינות רק במקרים חריגים מבחינה רפואית.
חשוב: מרשם מרופא העיניים נדרש ליישום, הוכחה מהאופטיקה אינה מספיקה.

עלויות נסיעה

בתנאים מסוימים ביטוחי בריאות סטטוטוריים מכסים עלויות עבור נסיעות רפואיות הדרושות לרופא או למרפאה, למשל לדיאליזה או כימותרפיה.

גם למבוטחים עם תעודת זהות מוגבלת קשה עם הסימנים aG, Bl או H. יש סיכויים טובים. אם מישהו מסווג בדרגת טיפול 3, 4 או 5, האישור אף נחשב כמוענק.

בכל המקרים: שאלו והגישו בקשה מראש. שפל קטן: התשלום הנוסף הרגיל נדרש עבור כל נסיעה. "המסעות החוצה והחזרה נחשבים לנסיעות נפרדות", אומרת הייקה מוריס, המנהלת המשפטית של יעוץ המטופלים העצמאי גרמניה (UPD).

תשלום משותף

על המטופל לשלם 10% מעלויות הנסיעה (מינימום 5 אירו, מקסימום 10 אירו)

חוות דעת שנייה

לפעמים אתה רוצה לאשר את האבחנה על ידי רופא שני, או שיש לך ספק לגבי שיטת הניתוח המומלצת. לכל אחד יש את הזכות לחוות דעת שנייה, ביטוחי הבריאות אינם רשאים לסרב לכסות את העלויות.

"במקרה של ניתוחי כריתת רחם ושקדים, על הרופא אפילו לציין באופן פעיל כי המטופל זכאי לחוות דעת שנייה", אומר הייקה מוריס מ- UPD. למטופל תמיד יש בחירה חופשית בין רופא ובית חולים.

לחלק מביטוחי הבריאות יש גם שירות חוות דעת שנייה משלהם. הם מציעים ייעוץ טלפוני וקובעים פגישות עם מומחים בהתראה קצרה.

סקר: "האם אי פעם קיבלת חוות דעת שנייה לפני הליך רפואי?"

כן, מספר פעמים 21%

כן, פעם אחת 36%

לא 43%

מקור: בארמר 2019

כלל מצוקה: מי שאינו חורג ממגבלת הכנסה מסוימת יוחזר עבור העלויות הכוללות

© imgago stock & people GmbH

תותבות

שיניים תותבות יקרות, ובדרך כלל חברות ביטוח הבריאות מכסות רק מחצית מהעלויות - עד 65 אחוז עם מילוי חוברת הבונוסים. קיים כלל מצוקה עבור בעלי שכר נמוך: מי שאינו חורג ממגבלת הכנסה מסוימת בחודש (ראה להלן) יכול להגיש בקשה להחזר עלויות מלא.

זה חל גם על מקבלי סיוע סוציאלי, הרץ הרביעי, ביטחון בסיסי בגיל מבוגר, רווחה לנפגעי מלחמה וקצבאות נכות. אם אתה בדיוק מעל הגבול, עליך לשאול את חברת ביטוח הבריאות, ואז תחושב קצבה מידתית.

מבטחי הבריאות משתמשים תמיד בהיצע הסטנדרטי כבסיס. "לרוב זה לא מספיק, במיוחד במקרה של לסת ללא שיניים, אנו דורשים החזר טוב יותר כאן", אומר יועץ ה- VdK ג'ירשיק.

מגבלות הכנסה לתקנת הקשיים

אנשים רווקים: 1,246 אירו

עם קרוב משפחה: 1,713.25 אירו

כל בן משפחה נוסף: +311.50 אירו *

* הכנסה ביתית חודשית ברוטו

עזרה מקומית

אם מטופל אינו יכול לנהל את משק ביתו עקב טיפול, חברת ביטוח הבריאות תכסה את עלויות העזרה הביתית עד ארבעה שבועות. אם יש ילדים מתחת לגיל שתים עשרה שאף אחד לא יכול לטפל בהם, זה אפילו תקף עד 26 שבועות. במקרה של ילדים גדולים יותר, כדאי לבקש החזר מוניטין. בקש גם את ההחזר המקסימלי ליום, השונה עבור כל קופה. תקנות התשלום המשותף הרגילות חלות.

תנאי מוקדם: על הרופא להוציא אישור מקביל המציין את תחילת הסיוע, משך היקפו. "הזכאות קיימת רק אם איש המתגורר בבית אינו יכול להמשיך במשק הבית", מסביר עורך הדין UPD, הייקה מוריס.

בחירה חופשית: המטופל רשאי גם לבחור את המומחה. קופות רושמות תומכות לרוב בחיפוש כך שאין עלויות נוספות

© Getty Images / בנק התמונות / מרסי

אדם מהימן יכול גם לדאוג לניקיון הבית. אבל: עבור בני זוג וקרובי משפחה עד התואר השני, רק אובדן השתכרות והוצאות נסיעה (בהוכחה) מוחזרים כראוי. עבור חלק מהחולים, חלופה היא טיפול קצר מועד למשך שמונה שבועות במתקן מתאים.

מינוי מומחה

לאלו עם ביטוח בריאות סטטוטורי, לא תמיד קל להגיע לפגישה קצרת טווח עם מומחה. נקודות השירות לפגישות של איגוד רופאי ביטוח הבריאות החוקיים נועדו לספק תרופה. המשרד רשאי להרשות לעצמו מקסימום שבוע לקבוע למבוטח פגישה תוך ארבעה שבועות עם מומחה מתאים באזורם.

לעתים קרובות זה אפילו מצליח תוך שבועיים. חשוב: אין זכאות לרופא לבחירה והמבוטח זקוק לפנייה מרופא המשפחה שלו (למעט רופאי עיניים ורופאי נשים). לא נקבעו תורים לרופאי שיניים, לרופאי שיניים ולפיזיותרפיסטים. אם זה דחוף יותר, השירות הכונני הרפואי יכול לעזור.

החל נכון

בקשה להחזר עלויות יכולה לעבור בערוצים אלה

© W & B / Dr. אולריקה מוהל

הגש בקשות להחזר בכתב מראש. אם הבקשה נדחית, חיוני להגיש התנגדות בכתב בתוך המועד האחרון. חנה גיירשיק מהאגודה החברתית VdK ממליצה על ייעוץ משפטי: "ההתנגדות לא חייבת להכיל שום הצדקה. היועץ המשפטי, שיש לו ניסיון רב בזה, יכול לעשות זאת בהמשך. לעתים קרובות נייר המכתבים של עמותה חברתית או יועץ כבר עושה רושם, אז השירות אושר.

עזרה מהירה

112 בכל עת בשעת חירום
116117 שירות רפואי תורן בשעות הערב, בלילה, בסופי שבוע ובחגים

נקודות שירות לתורים

המספרים משתנים בהתאם למדינה. הרשימה זמינה ב:

www.bundesgesundheitsministerium.de/terminservicestellen.html

ייעוץ המטופל העצמאי

ניתן להגיע ללא תשלום בתאריך 08 00/011 77 22
שני - שישי 8 בבוקר עד 22:00, שבת 8 בבוקר עד 6 בערב.

מידע נוסף מהעמותה החברתית VdK גרמניה זמין באינטרנט בכתובת www.vdk.de.