אוסטאומיאליטיס: זיהום בעצם

אוסטאומיאליטיס היא אחת המחלות הזיהומיות של מערכת השלד. ישנן צורות אקוטיות וכרוניות המציגות את עצמן באופן שונה וגם מטופלות

התוכן שלנו נבדק בתרופות רפואיות

אוסטאומיאליטיס - הסבר קצר

אוסטאומיאליטיס הוא זיהום בעצם הנגרם על ידי פתוגנים. הפתוגנים הנפוצים ביותר הם חיידקים, אשר בדרך כלל נכנסים לגוף דרך פצעים, למשל שברים פתוחים או פצעים כירורגיים. עם זאת, החדרת גופים זרים, למשל אנדופרוסטזות, ונוכחות של מחלות בסיסיות אחרות עלולות להוביל להתפתחות של זיהום בעצם. אוסטאומיאליטיס מאובחנת בעיקר באמצעות בדיקות הדמיה. הטיפול באוסטאומיאליטיס לעיתים מורכב מאוד בהתאם לשלב ודורש סבלנות רבה מצד האדם שנפגע וכן ידע טוב על המחלה מצוות הטיפול. הטיפול מורכב למעשה מאמצעים כירורגיים וטיפול אנטיביוטי. המטרה היא לרפא את הזיהום (לנקות את הזיהום) עד כמה שאפשר. אם זה לא אפשרי, יש להשיג לפחות הרגעה של הזיהום על מנת לשמור או להחזיר את תפקוד האיבר הפגוע ולהקל או להקל על הכאב. אם לא מטפלים בהם, קיים סיכון למצבים משניים קשים כמו אובדן תפקוד הגפיים, קטיעות גפיים או הרעלת דם מסכנת חיים.

מהי אוסטאומיאליטיס?

באופן קפדני, המונח אוסטאומיאליטיס פירושו "זיהום במח העצם". באזור האנגלו-אמריקאי, הוא משמש בעיקר לדלקת של העצם כולה. במדינות דוברות גרמנית, המונח "אוסטיטיס" ביסס את עצמו כמונח כללי לדלקת בקליפת העצם ובמח העצם.

אוסטאומיאליטיס יכולה תמיד להתפתח כאשר חיידקים כגון חיידקים, פטריות או פתוגנים אחרים מתיישבים על העצם או על רקמתה הסמוכה. מגע זה של הפתוגנים עם העצם הוא מה שמכונה זיהום. הגוף מגיב לנגיף הפתוגן בזיהום. זה יכול להיות מקומי (מוגבל למיקום הזיהום) או כללי (משפיע על כל הגוף, למשל בצורה של ערכי דלקת מוגברים או חום).

גורם: כיצד מתפתחת אוסטאומיאליטיס?

זיהום בעצם יכול להתפתח בדרכים שונות. בחלק מהמקרים החיידקים מגיעים לעצם באמצעות הגירה ישירה מהסביבה, למשל ממקור זיהום כמו מורסה או פצע נגוע. אפשרות נוספת היא "ציפוי" פתוגנים דרך זרם הדם, למשל לאחר טיפול שיניים או ניתוח משותף. התפשטות הפתוגן דרך זרם הדם ידועה כצורה ההמטוגנית. צורה זו של המחלה הפכה לנדירה יחסית, לפחות במדינות מתועשות, מאז הצגת אנטיביוטיקה.

זיהום בעצם לאחר תאונות / פעולות

בגרמניה אוסטאומיאליטיס מתרחשת בתדירות הגבוהה ביותר לאחר תאונות ואחרי ניתוחים. זהו אחד הזיהומים השכיחים ביותר שנרכשו בבית החולים (זיהום בפצעים נוזוקומי). אם מתרחשת זיהום לאחר הניתוח, זהו סיבוך של ההליך. פעולות מסוימות כמו פעולות מעיים, פעולות בתוספתן המודלק או כיס המרה, פעולות על לסתות מורסות לעולם אינן יכולות להתבצע ללא חיידקים לחלוטין, ולו בגלל החיידקים המופיעים באופן טבעי במעיים או בחלל הפה, למשל. צרורות אמצעים שלמים אפשרו להפחית משמעותית את שיעורי הסיבוכים של זיהום בפצע לאחר ניתוחים אורתופדיים וטראומה, אך הם אינם באפס אחוז. הסיכון הגבוה ביותר לזיהום הוא בשברים פתוחים בעצמות עם עד 30 אחוזים. שבר בו חלק מהעצם בא במגע עם העולם החיצוני מכונה פתוח, למשל כחלק מספייק או פגם בעור. זיהומים לאחר ניתוחים מתוכננים, למשל בעת שימוש בתותבת מפרק הירך, הם נדירים (בערך אחוז עד שלושה אחוזי זיהום).

גורמים כלליים ומקומיים / מחלות בסיסיות

גורמים רבים אחרים יכולים לתרום להתפתחות דלקת בעצמות. מצד אחד, זה כולל גורמים כלליים כגון:

  • מחלות כרוניות: סוכרת (סוכרת), מוגזמת בעודף משקל או תת משקל, הפרעות בכבד או בתפקוד הכליות, תופעות לוואי של ציטוסטטיקה, קורטיזון, מדללי דם וגורמים אחרים המחלישים את מערכת החיסון.

מצד שני, ל"מצב באתר "(מקומי) יש תפקיד חשוב. גורמים מקומיים שיכולים להגביר את הרגישות לזיהום הם, למשל:

  • הפרעות במחזור הדם העורקי והוורידי, מספר הניתוחים הקודמים, משך הניתוח או גודל וסוג השתלים (חומר מלאכותי המוחדר לגוף כגון תותבת מפרק הירך).

סיווג אוסטאומיאליטיס

ניתן לסווג אוסטאומיאליטיס על פי קריטריונים שונים:

  • על פי הסיבה: אקסוגני (מותנה חיצונית) או אנדוגני (גורמים פנימיים לזיהום)
  • על פי מהלכו וביטוייה הקליניים ב:

- חריפה (הופעה פתאומית, תסמינים ברורים) או

- תסמינים כרוניים (זוחלים, ארוכי טווח, קלים)

  • משך הזמן בין ההופעה המשוערת לאבחון המחלה ב:

- זיהום מוקדם: תוך ארבעה שבועות או

- זיהום מאוחר: עברו יותר מארבעה שבועות (ככל הנראה) מתחילת ההדבקה

קריטריונים אלה מכריעים גם בקביעת הטיפול האופטימלי.

תסמינים: מהם התסמינים של אוסטאומיאליטיס?

ניתן לציין אוסטאומיאליטיס על ידי כאב (במיוחד במנוחה, כולל בלילה) ותסמינים כלליים כמו סחרחורת, חום או צמרמורות. באזור הפגוע (באופן מקומי, למשל פצע כירורגי) יכול להיות אדמומיות, נפיחות, התחממות יתר או אפילו הפרשת נוזל פצע.

תסמינים דומים מופיעים גם לאחר הניתוח, אך הם נסוגים במהירות. אינדיקציה להתפתחות הפרעת ריפוי פצעים או אפילו זיהום יכולה להיות הישנות הסימפטומים הנ"ל (דו-שלבי, לאחר מהלך טוב יותר בינתיים) או הידרדרות הולכת וגוברת, למשל הגברת האדמומיות סביב הפצע או הגדלת הפרשת הפצע.

תסמינים כאלה יכולים להתפתח שבועות או שנים לאחר תאונה או ניתוח. עם זאת, אוסטאומיאליטיס יכולה להסתתר גם מאחורי שלל תלונות אחרות, לעיתים קרובות לא אופייניות.

לא תמיד התסמינים ברורים, ואין הגדרות קפדניות או פרמטרים בודדים לקביעת אוסטאומיאליטיס. לכן מומלץ לחפש סימנים לאוסטאומיאליטיס במקרים עם תסמינים מפוזרים ולא אופייניים.

אבחון: כיצד מאבחנים אוסטאומיאליטיס?

אינדיקציות חשובות לאוסטאומיאליטיס נובעות מההיסטוריה של המטופל (אנמנזה) ומהבדיקה הגופנית. הליכי הדמיה כגון צילומי רנטגן או טומוגרפיה של תהודה מגנטית (MRT) משלימים את האבחנה. ממצאים אופייניים נמצאים כאן לעיתים קרובות, במיוחד במקרה של מחלה ארוכת טווח. לעיתים משתמשים בכלי עזר אבחוני אחרים כמו סינטיגרפיה שלדית או טומוגרפיה של פליטת פוזיטרון (PET) ומספקים מידע חשוב על דלקת בעצם. ניתן להשתמש בבדיקות דם לקביעת ערכי דלקת (במיוחד חלבון C- תגובתי, או בקיצור CRP) ולספק מידע חשוב נוסף.

עם הממצאים לעיל, ניתן כבר לתכנן הליך אופרטיבי. דגימות רקמות שנבדקות היסטולוגית ובקטריולוגית הן עדות למחלה. דקירות מעצמות הינן פרוצדורות נדירות וספוגיות פצע אינן מתאימות. איתור הפתוגן חשוב בכדי להיות מסוגלים להשתמש באנטיביוטיקה מתאימה באופן ממוקד. הפתוגנים שקשה לטפל בהם ומראים עמידות רבות הם בעיה הולכת וגוברת, כלומר הם כבר לא מגיבים למספר גדול של אנטיביוטיקה. פתוגנים כגון MRSA או VRE שייכים לקבוצה זו.

טיפול: כיצד מטפלים באוסטאומיאליטיס?

מטרת הטיפול היא להפחית את הזיהום, להקל על הכאב ולשמר את הגפיים הנגועות ותפקודן ככל האפשר.

המטרה היא לרפא את המחלה (טיפול מרפא), אך לעיתים מצב בריאותו של אדם שנפגע מאפשר טיפול פחות דרסטי ומרגיע בלבד (מה שמכונה טיפול פליאטיבי או תומך).

שיקום כירורגי הוא עמוד התווך החשוב ביותר לטיפול מרפא אצל מבוגרים. באופן גס, ניתן לחלק שיקום מבצעי זה לחלקים שונים:

1.) הסרת הרקמה הנגועה

משמעות הדבר היא כי גופים זרים (כגון תותבות מפרקים, צלחות וברגים) וכל הרקמות המודלקות, כגון החלק הנגוע בעצם וכן כל רקמה רכה שמסביב, מוסרים בפעולה אחת.

2.) "תקופת מעבר"

בדרך כלל יש צורך בניתוחים מרובים במהלך שבועות רבים עד להחזרת מצבים יציבים של עצמות ומפרקים, כמו גם הרקמה הרכה שמסביב (שרירים ועור). שיקום מחודש של היחסים האנטומיים מחייב ריפוי מוחלט של הזיהום. על מנת לקבל שוב את האזור הפגוע ללא נבטים, ניתן להשתמש באופן זמני בשיטות שונות בהתאם לאזור הפגוע. אלה כוללים, למשל, "תושבי מקום" מסוימים, מה שמכונה תותבות רווח (תותבות מעבר מצופות אנטיביוטיקה). נושאים אנטיביוטיים מיוחדים (כמו רשתות אנטיביוטיקה) יכולים גם הם להכניס לאזור הפגוע. נושאים אנטיביוטיים מיוחדים אלה הם חלקם סופגים את עצמם, כלומר הם מתמוססים מעצמם לאחר זמן מסוים, כך שאין צורך בפעולה נוספת להסרתם. טיפולים מיוחדים בלחץ שלילי ואקום משמשים בעיקר באזור הרקמות הרכות. אולם מדי פעם, ניתן להשיג את המטרה רק בקטיעה.

3.) התאוששות

לאחר הטיפול בזיהום באנטיביוזיס והרקמה הנגועה הוסרה בניתוח, מתבצעות פעולות נוספות לשיקום היחסים האנטומיים (אמצעי שחזור). אלה כוללים התערבויות כמו בניית העצם מחדש, ייצוב העצם באמצעות צלחות, ציפורניים או ברגים (אוסטאוסינתזה) או החלפת מפרקים מלאכותיים (תותבות תיקון או שתלים בודדים). מה שמכונה פגמים ברקמות הרכות (סגירה כירורגית של עור, רקמה תת עורית ושרירים) מכוסים, תלוי בגודל הפגם, על ידי עור ישיר וסגירת רקמות רכות או עור מוסר מחלק אחר של הגוף ומועבר ל אזור לסגירה (השתלת דש חופשית).

טיפול תרופתי / אמצעים נוספים

בנוסף, האדם הנוגע בדבר מקבל טיפול באנטיביוטיקה המותאמת לפתוגן. לא כל המומחים מסכימים לגבי משך הטיפול באנטיביוטיקה. יש מושג המותאם באופן אישי. לעתים קרובות, לאחר מתן התרופה הראשונית דרך הווריד, ניתן לעבור לטבליות, כך שניתן יהיה לקצר את האשפוז בבית החולים.
בנוסף, בדרך כלל נדרשים טיפול בכאב ופיזיותרפיה.


טיפול ללא ניתוח מבטיח רק במצבים נדירים. זה כולל, מצד אחד, את הגישה הפליאטיבית (ראו לעיל) עבור חולים שאינם ניתנים לניתוח, ומצד שני, אוסטאומיאליטיס חריפה בילדותם. אם הילד הפגוע מתחיל בטיפול באנטיביוטיקה מתאימה מוקדם מאוד לאחר הופעת התסמינים הראשונים, ברוב המקרים תרופה אפשרית ללא ניתוח.

יש להבדיל מכך אוסטאומיאליטיס כרונית בילדות (ראו תיבה נפרדת להלן).

צורה מיוחדת: אוסטאומיאליטיס כרונית לא בקטריאלית בילדות

במקרה של צורות נדירות מאוד של אוסטאומיאליטיס אצל ילדים ובני נוער, אפילו בשיטות מודרניות, לא ניתן למצוא גורם למחלה ולא ניתן לזהות חיידק מעורר. מומחים מקבצים את הטפסים המיוחדים האלה תחת המונח "אוסטאומיאליטיס כרונית". אלו המושפעים מתמונות קליניות אלו זקוקים בדרך כלל לטיפול וטיפול מיוחד מרופא ילדים המתמחה בראומטולוגיה.

האם יש אמצעי מניעה?

לגורמים רבים ושונים יש השפעה על הסיכון לזיהום לאחר ניתוח (לאחר הניתוח) או לאחר פציעה (פוסט טראומטית). זה כולל את איכות הטיפול בפצעים הראשונית, מידת הלכלוך של הפצע, משך הניתוח, הזמן או ניסיון המנתח בשטח. אך גם לגורמים כלליים כמו מצבו הכללי של האדם שנפגע, מצב הדם (כמו לחץ דם או טמפרטורת גוף) או הבחירה וההתחלה של הטיפול האנטיביוטי הנלווה יכולים להשפיע.

על מנת לשמור על הסיכון לזיהום נמוך ככל האפשר, החולה מוכן בצורה מיטבית ככל האפשר לפני הניתוח לניתוחים מתוכננים (התערבויות אלקטיביות). זה כולל, למשל, אופטימיזציה של מאזן המים או מצבים קרדיווסקולריים טובים. בחירת השתלים והטכניקה הכירורגית המתוכננת (כגון גישה לחוסכת רקמות לאזור הניתוח) יכולים גם למזער את הסיכון לזיהום לאחר הניתוח. בחלק מהמרפאות משתמשים במוצרים לחיטוי עור רפואי גם לפני פעולות תותבות מתוכננות. ערכות כביסה אלה (אמבט מקלחת, שמפו, משחת אף, שטיפת פה) ניתנות למטופל על מנת שיוכלו להתחיל לשטוף את עורם כשלושה ימים לפני הניתוח המתוכנן.

על מנת להפחית עוד יותר את הסיכון לאוסטאומיאליטיס, מדענים בוחנים בימים אלה האם ציפויים מיוחדים על שתלים כגון צלחות או אנדופרוסטזות יכולים למנוע התיישבות חיידקים. גישה אחרת היא להפעיל את מערכת החיסון כדי להדוף חיידקים מסוימים. עם זאת, נהלים אלה עדיין אינם זמינים בפרקטיקה הרפואית היומיומית.

ד"ר. מתיאס קמרר

© BG Unfallklinik Frankfurt am Main GmbH

המומחה המייעץ שלנו:

ד"ר. מתיאס קמרר הוא הרופא הבכיר בכירורגיה ספיגתית ב- BG Unfallklinik Frankfurt am Main. הוא גם מומחה בכירורגיה, כירורגיית טראומה מיוחדת, רפואת ספורט ורפואת חירום.

לְהִתְנַפֵּחַ:

  • התאחדות האגודות הרפואיות המדעיות בגרמניה (AWMF), אוסטאומיאליטיס אקסוגנוזית חריפה וכרונית של עצמות צינוריות ארוכות במבוגרים, תקפה עד ה- 1 בדצמבר 2022. מקוון: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-033l_S2k_Osteomyelitis_2018-01_1.pdf (גישה אליו ב -5 באוקטובר 2020)
  • וולטר G, Kemmerer M, Kappler C, Hoffmann R, אלגוריתמי טיפול של כרוני
    Osteomyelitis Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 257-64. באינטרנט:
    http://www.aerzteblatt.de/archiv/124585/Behandlungsalgorithmen-der-chronischen-Osteomyelitis (גישה אליו ב- 05.10.2020)

הערה חשובה:

מאמר זה מכיל מידע כללי בלבד ואין להשתמש בו לצורך אבחון עצמי או טיפול עצמי. הוא לא יכול להחליף ביקור אצל הרופא. למרבה הצער, המומחים שלנו לא יכולים לענות על שאלות בודדות.

עֶצֶם